南开大学职工医保告知书

南开大学职工医保告知书

南开大学为全体在职职工及退休教职工投保了由天津市社会保险基金管理中心（简称“社保”）承办的基本医疗保险、大额医疗救助保险、工伤保险、生育保险、意外伤害保险等；为了提高职工医疗保障，在此基础之上还为职工投保了商业补充医疗保险（简称“商保”）。

一、定点医院

门诊就医必须到指定医院看病，不是天津市所有定点医院（定点医院名录详见“南开大学医保”公众号内“定点医院名单”板块）。

二、商保二次报销时间

1、每年4、6、8月前十个工作日申报；10月前十五个工作日申报；12月及转年1月为全月申报（节假、公休日顺延）；上午8：30-12:00，下午14:00-17:00；

2、每年第一次申报时间为4月份；每年补漏时间为转年的1月份；

3、每双月只能申报一次；

4、申报时需携带：《南开大学职工医疗保险服务手册》、身份证及中信卡复印件;

5、第一次报销时，必须先申报门（急）诊费用后，才可申报门诊特殊病费用。

6、患有社保规定的门诊特殊病的参保职工需先进行门诊特殊病登记后进行二次报销。若9000元以下大额门（急）诊社保结算费用中含有门特用药，对1300元限额以内的费用可以进行二次报销，相关票据必须在转年的1月份集中提交，其他时间不予受理。

7、门诊9000以下联网结算与9000以上全额垫付跨界票据处理：请将跨界票据及对应清单、处方、检查化验报告、病历附于已经联网结算的票据中，同时将上述申请材料复印件附于9000至13000元全额垫付案件中。

三、就医报销流程

1、门诊

到《服务手册》规定的定点医院就医治疗（不是天津市所有医保定点医院），9000元以下刷卡挂号缴费，先联网结算应由基本医疗保险负担的医药费，然后双月前十个工作日再到商业保险二次报销。遇网络故障，全额垫付的每月20日--30日上午报销；9000元至13000元部分，全额垫付医药费，也是双月前十个工作日到商业保险报销。

2、门特

新确诊的门特职工，先在医院办理登记手续，再到登记备案的定点医院就医治疗；门特职工必须刷卡联网结算医药费，并保留“门特联网已结算”的正式发票，双月前十个工作日到商业保险二次报销；全额垫付的每月20日--30日报销。

3、住院

必须持社保保障卡（或医保卡）到医院的医保科登记办理登记手续，按医保住院后，个人只缴纳应由个人担负的医药费，其余医药费由医院和社保结算。出院后，个人按比例负担部分再到商保二次报销。 

四、特殊情况

看病时必须带社会保障卡。遇到门诊不能刷卡的，收据上要加盖“全额垫付专用章”。住院、生育必须刷卡结算，否则社保不予报销。

五、“即时结算商业保险医药费”政策

2022年度在南开大学医院（八里台校区和津南校区）、天津市津南医院、天津市津南区咸水沽镇卫生院3家医院联网刷卡，继续执行“即时结算商业保险医药费”政策，实现“一次刷卡，二次结算”。即：在南开大学医院刷卡后，同时完成社保、商保报销。实现了一次性结算社保和商保报销，商业保险也能即时结算，不必再去二次报销。简化报销手续，减轻参保职工医药费负担。

（一）商保联网刷卡，即时结算报销范围

1.商保联网刷卡，即时结算范围包括：

（1）门（急）诊补充保险（门诊最高支付限额9000元以下部分）；

（2）门诊特殊病医疗费用补充保险。

2.商保可以联网刷卡，但不能现场即时结算范围包括：

普通门急诊全额垫付部分(9000元-13000元的）。

（二）商保联网刷卡，即时结算就诊流程

1.参保职工必须携带社会保障卡刷卡就医，以便定点医院识别商业补充保险参保资格，并计算相关商业补充保险待遇。未刷卡就医的，不能享受商保联网，即时结算服务。

2.门（急）诊费用（门诊最高支付限额9000元以下部分）、门诊特殊病费用均采用现场即时结算模式。参保职工发生上述医疗费用后，人保健康将通过信息系统自动计算商业补充保险支付金额，该部分费用由人保健康直接与医院结算，不需要参保职工缴纳垫付。在医院出具的费用发票上打印有“人保健康支付”，赔付金额，同时票据上注明“人保健康联网已结算”字样。这表示参保人现场完成商业补充保险二次报销，后期也无需提交上述票据。

3.普通门急诊费用（9000-13000元）采用定期结算模式。就诊时，参保职工需要全额垫付相关费用，在医院出具的费用发票上注明“人保健康上传未结算”字样。上述费用在二次报销时，不需要参保人提交票据，由人保健康根据医院就诊信息和费用结算信息，计算二次报销支付金额，并在每年的5月、7月、9月、11月、转年的1月、2月20日发放到参保职工中信银行卡中。

4.参保职工身份识别成功，在结算时由于系统、网络等原因，造成不能现场结算的，在医院出具费用发票上注明有“人保健康联网未结算”字样。上述费用在二次报销时，不需要参保人提交票据，由人保健康根据医院就诊信息和费用结算信息，计算二次报销支付金额，并在每年的5月、7月、9月、11月、转年的1月、2月20日发放到参保职工中信银行卡中。

5.由于参保信息错误、医保系统不能刷卡、医保网络故障等原因造成人员识别失败的，票据没有任何包含“人保健康”字样标识的，其二次报销仍按照普通就医申报要求和报销流程执行。

6.参保职工在天津市其他定点医院就医费用，仍按照以前的普通就医申报要求和二次报销流程执行。参保职工严格按照“实名制就诊”的要求进行联网刷卡，即时结算后，由医院出具的发票会打印人保健康结算标识，标识分为“人保健康联网已结算”、“人保健康联网未结算”、“人保健康上传未结算”三种。打印以上结算标识的票据，参保职工均无需再提交票据及申请，即可完成商保二次报销，但需妥善留存病历、处方、检查及化验报告等就诊材料以及费用发票，人保健康可能会根据审核情况，在必要时进行相关材料核查。

（三）商保联网刷卡，即时结算就医须知

1.参保职工就医时，必须本人就诊，携带并主动出示医保卡，以便按照有关规定执行。如发现就诊人员与医保卡身份不符合时，定点医院会将此情况反馈给商业补充险中心和经办主管部门。对于确系长期卧床或行动不便需亲属代开药的参保人，应持单位出具的证明代开药品。

2.商业补充医疗通过网络监控实时发现不合理就医等情况，并在定点医疗机构设置巡查人员，并加强票据审核。凡发现参保职工家属借其名义就医发生医疗费用的，倒换药品的，非患病购药的，或挂床住院等弄虚作假骗保行为的，将终止该参保职工的保险责任并取消该参保职工在人保健康的参保及理赔资格。对该参保职工全年的医疗费用不予赔付；如已发生医疗费用支付的，人保健康将通过参保单位追回赔款，情节严重的，将依法追究当事人的法律责任。

六、异地安置的门特要求

退休职工如有门诊特殊病办理异地安置的必须及时向南开社保分中心办理登记确认手续。社保规定：门诊特殊病异地安置需在社保备案，不能两地同时发生。
七、信息发布渠道

1、职工医疗保险报销政策的最新通知请及时关注南开大学主页“重要通知与公告”、南大补充医疗微信公众平台、人事处医保办主页、南开大学有线电视台、医保办的室内公告栏、南开大学校内（外）主要居民区的公告栏、离退休人员管理处的公告栏、校医院等。

2、医保办网页：http://rsc.nankai.edu.cn/13721/list.htm

3、南开大学医疗保险微信公众号：nkdxyb；南开大学补充医疗保险微信公众平台可随时查询保障责任、理赔资料等信息，并发布通知、定期推送健康知识等内容。

八、特别注意事项

1、参保职工必须本人实名就医，社保卡仅限本人使用，不得借给他人使用。

联系我们

1、商业补充二次报销咨询

中国人民健康保险股份有限公司天津分公司  电话：83559171请在工作时间（公休日、法定节假日除外）周一至周五9：00-11:50，14:00-17:00拨打

2、南开大学医疗保险管理办公室

1）八里台校区南开大学保卫处西侧，医保服务大厅  电话：23506920 23500106

2）津南校区综合业务西楼，一楼师生服务大厅医保办窗口  电话：85358890转医保办

3、天津市社会保险基金管理中心南开分中心

地址：南开区咸阳路81号（长江道与咸阳路交口）  电话：60536850